Plastic Surgery Dr.Jorge Mora

** Toda la información que nos envie a traves de este cuestionario es procesado por medio de un servidor seguro y no será compartido ni expuesto de ninguna forma excepto si el Dr.Mora lo considera necesario compartirlo con otros médicos.**
** Apreciamos su paciencia al completar este formulario. **

Información Médica
(* Campos Requeridos)

Información Personal
*Nombre:		*Dirección :
*Ciudad, Estado:
*País:
Código De Área:
*Teléfono:
*Email:
Ocupación:

En caso de que de emergencia notifique por favor
*Nombre:		Teléfono:
Quién le ha referido a nuestra oficina?:
Un doctor:		Otro paciente:
Publicidad:		Otro:
¿Qué clase de procedimiento le interesa?

¿ Que edád tiene usted ?
Información Médica
Complete por favor este cuestionario médico al mejor de su conocimiento. Nos ayudará a hacer mejores desiciones con respecto a su procedimiento quirúrgico.
	(Si) (No)		(Si) (No)
*¿Usted tiene problemas del corazón?		*¿Usted tiene problemas de alcohol?
*¿Usted sufre de asma?		*¿Usted tiene presión arterial alta?
*¿Usted tiene trastrornos de coagulación?		*¿Usted padece de úlcera?
*¿Usted tiene diabetes?		*¿Usted fuma?

*Enumere cualquier medicación que usted tome regularmente:	Enumere por favor sus alergias:	Enumere las cirugías que usted ha tenido:




¿Usted tiene sangrados anormales después de alguna cirugía? (Si) (No)*
¿Hay otra situación médica sobre la cual no le hayamos preguntado?